Заявление

Я, _______________________________________________, проживающая по адресу:г._________________ ул. _______ д .___ , кв. ____, тел. ___________ (дом.), ___________ (служ.), ___________ (моб.) заявляю об отказе от всех профилактических прививок (в том числе: против вирусного гепатита А, вирусного гепатита В, туберкулеза, полиомиелита - любой вакциной, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы, гриппа, менингита, гемофильной инфекции и других) и любых биопроб (включая пробу Манту) моему ребенку ______________________________________, родившемуся______________, до достижения им возраста 18 лет. Кроме того, прошу освободить моего ребенка от любых медицинских вмешательств, проводимых без моего согласия. Кроме случаев реальной угрозы жизни моего ребенка.
Прошу принять во внимание, что данный отказ есть обдуманное решение, полностью соответствующее нормам действующего законодательства Российской Федерации :
1) Ст. 32 (о согласии на медицинское вмешательство) и ст. 33 (о праве на отказ от медицинского вмешательства) «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 года № 5487-1;
2) Ст. 5 (о праве на отказ от иммунопрофилактики) и ст. 11 (о проведении иммунопрофилактики с согласия родителей несовершеннолетнего) федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17 сентября 1998 года № 157-ФЗ;
3) Ст.7 ч.3 (Об оказании противотуберкулезной помощи несовершеннолетним только с согласия их законных представителей) федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18 июня 2001 года № 77-ФЗ;
4) Постановления главного государственного санитарного врача «Об отмене постановления №33 от 13 августа 1992 г. «О запрещении приема в детские дошкольные учреждения и школы детей, непривитых против туберкулеза, полиомиелита, дифтерии, коклюша, кори, столбняка» от 2 ноября 2000 года № 12.

Дата------------
Подпись---------------------