И самых острых. Доказательство тому — серия критических публикаций о проблемах отечественного родовспоможения, появившихся за последнее время в ряде российских изданий. Едва затронув эту область, журналисты почувствовали себя арбитрами на боксёрском ринге: на упрёки в свой адрес медики ответили ожесточённым раздражением. А жаль. Результаты расследования, проведённого автором этого материала, лишь подтвердили выводы наших коллег: роды по-русски напоминают лотерею, исход которой непредсказуем. На поверку многие постулаты, которыми руководствуются в своей работе наши акушеры-гинекологи, оказались абсолютно несостоятельными.

Миф первый. «Рожать нужно только в роддоме под присмотром специалистов, потому как роженицы в наше время все больные».

Одна из самых ходовых легенд, которыми пользуются врачи, защищая свои интересы в случае судебного иска. И беспроигрышных: судя по материалам последних исследований, здоровье подавляющего большинства будущих мамочек у нас и впрямь аховое.

Не лучше показатели женского здоровья и за рубежом. Вот только отношение к этому в последнее время там стало меняться. В Германии, Голландии, Дании и ряде других стран всё большую популярность получает акушерская модель помощи (так называемое традиционное акушерство), рассматривающая беременность как нормальный физиологический процесс. К врачу будущую маму направляют лишь в экстренном случае. Результат долго ждать себя не заставил: многие проблемы, возникающие во время беременности, удалось разрешить, не прибегая к сильнодействующим и не всегда безопасным для женщины и плода препаратам. А коррекцией диеты, например.

Ещё больше воодушевились специалисты, посмотрев на то, как у таких женщин проходят роды. Потребность в кесаревом сечении у них была самой низкой и составляла лишь 5%, что как минимум вдвое меньше, чем в клиническом акушерстве. Гораздо реже у тех, кто всю беременность наблюдался у приверженцев традиционного акушерства, возникала и потребность в медикаментозном вмешательстве (родостимуляции, обезболивании), которое само по себе может вызвать массу осложнений. Да и младенческая смертность оказалась ниже в тех странах, где лучше всего развита акушерская модель помощи. У нас врачи по-прежнему считают роды болезнью, уже с порога женской консультации запугивая будущую маму ужасами, которые её ожидают, и назначают россыпь «поддерживающих» её беременность лекарственных средств.

В спорности этого аргумента те, кто бывал в наших роддомах, убеждались неоднократно.

В начале этого года всю страну потрясла трагедия Краснотурьинского роддома Свердловской области, жертвами которой стали 13 новорождённых, «награждённых» сепсисом и пневмонией. В ходе служебного расследования выяснилось: причина трагедии — непродезинфицированные кювезы (инкубаторы для новорождённых). Для 6 малышей пребывание в них закончилось летальным исходом. Финалом скандала всероссийского масштаба стало одно понижение в должности, два выговора и тотальные проверки всех роддомов области, после чего о больничной эпидемии предпочли забыть, как и о её жертвах. «Кто не рискует — тот не рождается» — эта горькая поговорка у местных жителей стала теперь самой ходовой.

На днях в печально известном роддоме вновь случилось ЧП — скончался 5-дневный малыш. Причина та же — сепсис. Мать ребёнка уверена: во всём виноваты врачи и инфекция, расплодившаяся в роддоме после январской чистки. Но в областном Минздраве придерживаются другой версии: нечего на врачей пенять, инфекцию малыш подцепил ещё в утробе.

Что, впрочем, и неудивительно: списывать гнойно-септические инфекции новорождённых на их внутриутробное происхождение — обычная роддомовская практика. Об этом, а также о значительном недоучёте внутрибольничных инфекций в наших роддомах не раз признавался в своих выступлениях и главный государственный санитарный врач страны Геннадий Онищенко.

Но даже если все медики будут кристально честными и станут скрупулёзно соблюдать санитарные нормы, совсем обойтись без внутрибольничных инфекций (ВБИ), увы, не удастся. Источник бед — строгий режим посещения, существующий в подавляющем большинстве наших роддомов и больниц, благодаря которому появляются вирусы и штаммы, которых нет в природе. Те же стафилококки и стрептококки в больнице обретают совсем иные, госпитальные свойства, становясь устойчивыми к антибиотикам и дезинфектантам. С этой проблемой специалисты сталкиваются не впервые. Говорят, нечто подобное происходило когда-то и в США. Проблему ВБИ американцам удалось решить, открыв больницы для свободного посещения: пришедшие с «воли» микроорганизмы боролись с обитающими в клинике похлеще любого препарата. У нас продолжают держать осаду: посторонних в роддом не пущать! Разве что... за отдельную плату. По контракту в вашей палате может появиться не только муж, но и все ваши родственники и знакомые. 

Увы, и это не соответствует действительности. После откровенного разговора с врачами и акушерками, пожелавшими остаться неизвестными, автор этого материала пришла к выводу: у нас многое зависит от стиля работы отдельно взятого родовспомогательного учреждения, который у каждого роддома нынче свой собственный. И, увы, далеко не всегда верный. Сила доморощенной инструкции подчас настолько сильна, что заслоняет здравый смысл. Практика свидетельствует: многие врачи даже не заглядывают в стандарты ведения беременности.

В своё время страницы многих центральных газет облетела трагедия, случившаяся с москвичкой Светланой Ершовой. Выясняя обстоятельства её смерти в 17-м роддоме, правозащитники из Лиги защитников пациентов были в шоке: родовую деятельность несчастной врачи стимулировали препаратом, предназначенным для... лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, вызвавшим у молодой женщины бурную родовую деятельность и как следствие сильнейшее послеродовое кровотечение и эмболию околоплодными водами (после этого случая сайтотек в московских роддомах применять перестали). Когда на суде у горе-врача спросили, почему она использовала не предназначенное для родовспоможения лекарство, последовал ответ: так ведь другие используют!

Исчезла и преемственность в помощи (женская консультация — роддом), которой некогда так славилась отечественная система родовспоможения. Врачи роддомов всё чаще сталкиваются со случаями, когда поступившая к ним со схватками женщина в течение беременности либо вообще нигде не наблюдалась, либо наблюдалась так, что сделать что-либо для спасения её жизни или жизни её ребёнка уже ничего нельзя. В разговоре с автором этого материала один из врачей с горечью признался: каждое дежурство в роддоме — это выход на войну.

Бывает и так. В обменной карте, выданной в женской консультации, всё написано правильно, а в роддоме записям коллег не доверяют. Такая нестыковка мнений сыграла роковую роль в судьбе той же Светланы Ершовой. В её обменной карте значилось: клинически узкий таз (несоответствие размера головы плода размерам таза матери). В 17-м роддоме эти параметры (которые, как известно, в течение беременности не меняются) перемеряли, да, видно, неправильно. Неверно составленный план ведения родов лишь усугубил и без того непростую ситуацию (см. выше). Роженица погибла. В женской консультации оказались правы.

Миф четвёртый. «Современные роддома располагают всем необходимым для обеспечения максимально комфортных родов».

Если речь идёт о платных родах в пафосном столичном медицинском центре, тогда — конечно. В этом отношении будущим мамам нынче есть из чего выбирать. В борьбе за клиента отечественные бизнесмены от медицины из кожи вон лезут: хотите рожать естественным путём? Пожалуйста! Вертикально? Нет проблем! На деле обещанный рай может запросто обернуться банальной рахмановской кроватью со стимуляцией (которая, как известно, не самым лучшим образом отражается на состоянии здоровья ребёнка) и наложением щипцов.

Тенденции развития отечественной медицины оптимизма не вселяют. С дальнейшей коммерциализацией медицинских услуг проблемы будут лишь расти. На грустные мысли наводят наблюдения последнего времени. По данным, представленным на VI российском научном форуме «Мать и дитя», частота нормальных родов в России продолжает снижаться, наблюдается рост использования акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода, плодоразрушающих операций, а количество кесаревых сечений за последние 5 лет возросло почти на 17% и в 2003 году составило 159 на тысячу родов. Большинство медиков такое положение традиционно связывают с плачевным состоянием здоровья российских женщин и нищетой нашего здравоохранения.

Сторонники передовых взглядов на проблемы акушерства смотрят шире. Дело не столько в плохих условиях труда и «некачественных» роженицах, сколько в самом подходе к делу: роды всё больше становятся у нас сферой бытовых услуг, а искусство акушера сводится к тому, чтобы как можно больше этих самых услуг платёжеспособной пациентке предоставить.

Врачи всего мира бьют тревогу: за последние 100 лет медицинские нормы продолжительности родов сократились в 3,5 раза. Современная женщина рожает, словно сдаёт нормы ГТО. Печальные последствия такого подхода, увы, известны: неоправданно агрессивная техника ведения родов с вмешательством в естественные процессы там, где без этого можно обойтись (экстренные случаи не в счёт. — Авт.), лишь увеличивает степень послеродовых осложнений у роженицы и её ребёнка. Неудивительно, что в последнее время в Европе всё чаще стали появляться роддома, где практикуют естественные роды с наименьшим использованием медикаментов.

У нас — с точностью до наоборот: лекарственный коктейль, которым по поводу и без оного потчуют поступающих в роддом женщин, впечатляет. Подчас в него входят десятки сильнодействующих препаратов (наркотики, транквилизаторы, обезболивающие, антибиотики). Есть о чём задуматься и глядя на то, какими методиками пользуются наши акушеры, принимая роды. Одним из самых популярных в отечественном родовспоможении по-прежнему остаётся метод Кристеллера (который, как правило, не фиксируется в медицинской карте), когда акушер с силой нажимает на живот женщины, выдавливая ребёнка, что часто приводит к травме шейного отдела позвоночника новорождённого.

То, что это далеко не так, увы, не новость. В Лиге защитников пациентов не раз сталкивались с примерами вопиющего медицинского непрофессионализма акушеров-гинекологов. В жалобах, с которыми обращаются в лигу пострадавшие от некачественного лечения граждане, сотрудники роддомов и женских консультаций (вслед за стоматологами) фигурируют чаще всего.

На памяти президента лиги Александра Саверского история Елены Мелясовой. Поступив в 36-й московский роддом с диагнозом внутриутробная смерть плода, несчастная целую неделю пролежала без необходимой ей экстренной хирургической помощи и умерла от сепсиса.

В другом случае пациентка, слава богу, осталась жива, но потеряла долгожданного ребёнка, а вместе с ним — надежду на материнство. В результате безалаберности врачей, не сделавших ей кесарево сечение, к которому имелись все показания, у женщины развилась дискоординация родовой деятельности, закончившаяся разрывом матки.

В обоих случаях к несчастью привела причина, с профессией врача, казалось бы, несовместимая — бездействие. Равно, как и другая, не менее распространённая в акушерстве и гинекологии беда — недооценка состояния беременной женщины, удивительная самонадеянность в ситуации, когда нужно было бить во все колокола.

Немало таких примеров и на памяти сотрудников 111-го центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Минобороны России. Оценкой особо сложных и запутанных случаев в области акушерства и гинекологии здешние сотрудники занимаются уже много лет. Молодая женщина, потерявшая ребёнка из-за преждевременной и совершенно неоправданной стимуляции, недоношенный младенец, награждённый в роддоме туберкулёзом из-за противопоказанной ему в силу ослабленного состояния прививки живыми микобактериями туберкулёза — БЦЖ (поголовную вакцинацию которой до сих пор практикуют в наших родовспомогательных учреждениях, в то время как множество уважающих себя стран от этой практики давно отказались. — Авт.)... Разбираясь в подобного рода происшествиях, военные эксперты пришли к неутешительному выводу: медиков часто подводят низкая профессиональная подготовка и плохая организация труда.

Для правозащитников такие дела — самые сложные: слишком велик эмоциональный накал каждого отдельно взятого конфликта. В своём стремлении наказать докторов вчерашние роженицы и их родственники особенно непримиримы, а врачи — особенно изобретательны в желании себя защитить. В Лиге защитников пациентов есть дела, в возбуждении которых им отказывали по 4 раза. Причина — сложившаяся практика судебно-медицинской экспертизы. По иронии судьбы оценкой медицинских ошибок у нас занимается ведомство, которое является ответчиком по большинству судебных исков. Приняв заявление от потерпевшего, прокуратура направляет жалобу в областное управление здравоохранения для проведения так называемого служебного расследования. Ни о какой независимой экспертизе в этом случае и речи быть не может. Корпоративная солидарность медиков — мощная сила. Именно она, считают в лиге, чаще всего и сводит на нет судебную перспективу врачебных дел.

Есть и ещё одна причина, по которой врачи закрывают глаза на «отдельные недостатки» и стоят друг за друга горой. Не секрет, что родовспоможение у нас в стране давно стало бизнесом. И бизнесом прибыльным. Расценки на роды (официальные и «по договорённости») в среднем колеблются от $600 до $3,5 тысячи (не считая наблюдения во время беременности и многочисленных анализов).

Впрочем, случай, когда потерпевшей удалось добиться наказания нерадивого врача, всё же известен. За смерть ребёнка, наступившую в результате преступного бездействия, дежурившая в тот день врач 8-го московского роддома заплатила лишь 10 тысяч рублей штрафа и на 2 года была лишена права заниматься медицинской практикой. Говорят, обстоятельства этого дела были настолько вопиющими, что даже прокурор требовала для проштрафившегося медработника более сурового наказания, но юридические каноны ей этого сделать не позволили: ребёнок у пострадавшей умер в родах, а по существующим нормам полноценным ребёнком плод не считается. В результате вместо «причинения смерти по неосторожности» в деле фигурировала совершенно другая, более «мягкая» статья — «оставление в опасности».

Специалисты убеждены: до тех пор, пока система родовспоможения будет работать сама на себя, а врачи будут задумываться о своих действиях лишь в тех случаях, когда защищают честь мундира, пока наша медицина не станет медициной сотрудничества, роды у нас в стране останутся экстремальным испытанием. А количество судебных исков к эскулапам будет расти. Правозащитники не сомневаются: настанет время, когда врачам придётся отвечать за каждый свой неверный шаг.

Десять шагов инициативы доброжелательного отношения к матери в родах для госпиталей, родильных центров и акушеров, обслуживающих домашние роды

Для получения статуса CIMS «Доброжелательного отношения к матери», госпиталь, родильный центр или служба домашних родов должны соблюдать следующие принципы путем выполнения десяти шагов доброжелательного отношения к матери.

Доброжелательный к матери роддом, родильный центр:
Предлагает всем роженицам:
-неограниченный доступ всех выбранных женщиной помощников в родах, включая отцов, партнеров, детей, членов семьи и друзей;
-неограниченный доступ профессиональной опытной женщины (doula) или специалиста по уходу в родах, оказывающего непрерывную эмоциональную и физическую поддержку на всех этапах родового прцесса;
-доступ к профессиональной акушерской помощи.
Публикует точную описательную и статистическую информацию о своих услугах в уходе за роженицей, включая меру вмешательства и его результат.
Предоставляет помощь в родах в зависимости от культурных, религиозных и этнических ценностей матери.
Предоставляет роженице полную свободу ходить, двигаться по ее усмотрению и занимать в процессе схваток и потуг позицию по ее выбору (кроме случаев медицинских осложнений), и не рекомендует роженице принимать положение «лежа на спине с поднятыми ногами».
Точно определяет стратегию и порядок:
Сотрудничества и консультаций в течение перинатального периода с другими службами поддержки материнства, включая связь со специализированным учреждением родовспоможения в случае необходимости перемещения роженицы из одного места в другое.
Осуществления связи матери с ребенком всеми возможными способами, включая предродовой период, послеродовое сопровождение после выписки и поддержку грудного вскармливания.
Не практикует регулярного применения процедур, не являющихся научно обоснованными, включая (но не ограничиваясь ими) следующие:
-бритье лобка,
-клизмы,
-капельницы и внутривенные инъекции,
-отказ в кормлении женщины,
-ранний разрыв околоплодного пузыря,
-электронный мониторинг плода во время родов,
-другие
Ограничение вмешательств, таких как:
-использование искусственного родовозбуждения и стимуляции родового процесса - в 10% случаев или меньше;
-использование эпизиотомии - в 20% случаев или меньше, желательно – 5% или меньше;
-проведение операции кесарева сечения - в 10% случаев и менее в обычных роддомах и в 15% и менее в специализированных (у женщин с высоким риском);
-рождение ребенка вагинальным способом после кесарева сечения - в 60% или более, желательно – 75%.
Обучает персонал нелекарственным методам облегчения боли и не пропагандирует использование анальгезирующих или анестезирующих лекарств, если это не требуется в случае осложнения.
Поощряет всех матерей и их семьи, включая семьи с больными или недоношенными детьми или детьми с врожденными проблемами, к контакту, тесному общению, грудному вскармливанию и уходе за своими новорожденными, в той степени, насколько позволяет их состояние.
Не поощряет обрезание крайней плоти новорожденных мальчиков без религиозных мотивов.
Борется за достижение инициативы ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения) - ЮНИСЕФ (Фонд ООН помощи детям) по созданию условий успешного грудного вскармливания: «Десять шагов доброжелательного отношения к ребенку».
Инициатива доброжелательного отношения к ребенку в родах
-Иметь письменные инструкции, обращенные ко всем работникам учреждения здравоохранения;
-обучить весь персонал необходимым навыкам для внедрения этих инструкций;
информировать всех беременных женщин о преимуществах и приемах грудного вскармливания;
-помогать матерям прикладывать ребенка к груди в течение первых 30 минут после рождения;
-показать матери, как кормить грудью и установить лактацию даже, если мать с ребенком вынуждены быть разобщены;
-практиковать совместное пребывание матери с ребенком 24 часа в сутки;
-поощрять кормление грудью по требованию ребенка;
-не давать искусственных сосок или пустышек детям, находящимся на грудном вскармливании;
-организовать группы по поддержке грудного вскармливания и направлять матерей к ним после выписки из больницы или родильного центра.